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经典病例
重症病毒感染性肺炎

                                                  病历摘要
    患者女性,50岁,已婚,退休教师,因“畏寒、高热、全身乏力6天,咳嗽1天”于2005-8-15入我院急诊科。患者缘于2005-8-9受凉后出现畏寒、高热、全身乏力,体温达39.7℃,在我院门诊考虑“发热待查:上呼吸道感染”予抗感冒治疗,效果不佳,8-13血常规示WBC 2.3×109/L,RBC 3.95×1012/L,HGB 118g/L,PLT 75×109/L,胸片示:双肺纹理增多增粗。续予抗病毒、抗炎等对症治疗后体温波动在36.5-39.7℃之间,8-14患者出现咳嗽,无咯痰,快步行走即感疲累,无头昏、耳鸣、心悸,无鼻衄、牙龈出血、皮肤淤点及淤斑,无盗汗、骨关节疼痛等,精神、食欲、睡眠均差。入院查体:生命征正常,双侧锁骨上窝可扪及2个约0.5×0.8cm大小淋巴结,双侧腹股沟可扪及数个约0.5×0.8cm大小淋巴结,双侧颈后区可扪及如蚕豆大小淋巴结,边界清楚,活动度可,质中无压痛;胸骨压痛(-),心肺无异常,肝脾肋缘下未及。患者平素体弱,10年前曾患“甲亢”在我院治疗,2年前患“药物性肝损害”,均在我院治疗好转。无药、食物过敏史,无毒物、疫区疫水接触史,不嗜烟酒,绝经1年。血常规WBC 4.49×109/L,RBC 4.02×1012/L,HGB125g/L,PLT 69×109/L。
    入院后予立复欣抗感染、鱼腥草抗病毒治疗,仍间断高热,体温达39.5℃,予柴胡针、地塞米松针及物理降温后可降至38℃以下。实验室检查:肝功ALT 238U/L,AST 424U/L,ALB 33.1g/L,GGT 119U/L,ALP 263U/L,TBA 168umol/L、PA 122mg/L,TBIL 40.9umol/L、DBIL 32.6umol/L;肾功Cr86mmol/L,BUN4.2mmol/L;电解质正常,肥达氏反应(-),结核抗体(-),免疫球蛋白:IgG16.1g/L,IgM2.54g/L,IgA4.12g/L,IgE350IU/ml;T3、T4、TSH未见明显异常;腹部超声示第一肝门部及腹主动脉左侧低回声结节,考虑淋巴结肿大;8-15行左锁骨上淋巴结活检(结果回示:淋巴结反应性增生,局灶坏死。免疫组化:CD45RO部分淋巴细胞(+)、CD3少数淋巴细胞(+)、CD20部分淋巴细胞(+)、CD79α部分淋巴细胞(+)、CD68组织细胞(+))。8-17咳嗽加重伴气急,查体双肺呼吸音增粗,双下肺呼吸音减低,可闻及少量细湿罗音,行胸腹部CT示:1、双肺间质改变,肺水肿征象,渗出性改变,蝶形分布,纵隔淋巴结肿大;2、双侧中等量胸腔积液;3、胆囊炎;4、腹主动脉旁数个小点状结节影。骨髓穿刺示:骨髓增生活跃+,其中粒系67%,红系20.5%,粒:红=3.27;粒系增生活跃,各阶段可见,部分细胞胞体偏大,余形态基本正常;红系增生活跃,以中晚幼红细胞增生为主,形态未见异常;淋巴细胞占8%,形态正常;全片观组织细胞不多,偶见吞噬现象。8-17血气分析(吸氧3L/min):PH 7.502,PCO2  26.9mmol/L,PO2 73mmol/L,HCO3- 21.3mmol/L,SO2 96.1%,行右侧胸腔穿刺抽出410ml黄色液体,胸水脱落细胞学检查提示:较多吞噬细胞;尿常规:蛋白(-);心肌酶谱:AST 442IU/L,CPK 161IU/L,LDH 1067IU/L,HBDH 740IU/L,CK-MB 60IU/L;肿瘤系列:AFP<25ug/L,CEA 17ug/L,SFP 640ug/L,CA50 184U/ml;血沉9mm/h;痰抗酸染色(-);肝炎十项、梅毒二项、抗核抗体谱正常;8-18复查胸片较13日出现明显小片状增高影,左侧肋膈角消失。予更昔洛维(5mg/kg,2/日)、大剂量丙种球蛋白针、甲强龙120mg 1/日,8-19患者呼吸困难明显,仍感畏寒发热,体温最高38.7℃,查体双肺呼吸音增粗,双下肺呼吸音消失,右上肺可闻及明显湿罗音及管状呼吸音,晚间血气分析(吸氧3L/min):PH 7.434,PCO2 29.8mmol/L,PO2 57mmol/L,HCO3-20.2mmol/L,SO2 90.6%,经全院会诊后予泰能及拜复乐抗感染,加用丽科伟针(进口更昔洛韦制剂)加强抗病毒,白蛋白、血浆加强支持治疗,多次抽取右侧胸腔积液(每次量520-700ml),8-20患者未再发热,出现腹泻,解稀水样便,复查骨髓穿刺示:骨髓增生活跃,其中粒系58%,红系22.5%,粒:红=2.58;粒系增生活跃,各阶段可见,部分细胞胞体偏大,后期细胞S颗粒粗重;红系增生活跃,以中晚幼红细胞增生为主,形态未见异常;淋巴细胞占13%,形态正常,异形淋巴细胞5%;组织细胞不多见,未见异常细胞。8-21痰革兰氏染色提示:检见革兰氏阴性球菌和阳性球菌,均呈双排列,查见霉菌孢子及菌丝;胸水常规及生化:细胞计数203×106/L,李凡他试验(-),单核细胞55%,多核细胞45%,蛋白22g/L,比重1.012,LDH 236IU/L;至8-22患者呼吸困难较前有所缓解,腹泻停止,查体全身浅表淋巴结明显缩小,双下肺叩浊,右上肺少许湿罗音,复查床旁胸片较19日双肺感染及胸腔积液有吸收好转,血气分析(吸氧2L/min):PH7.489,PCO2 34.7mmol/L,PO2 83mmol/L,HCO3- 26.6mmol/L,SO2 96.8%,氧合指数约286,8-23停用泰能治疗,甲强龙用量自最初120mg 1/日逐渐减为40mg 1/日,至8-25患者呼吸困难、心悸症状较前明显缓解,查体双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿罗音,停用甲强龙及丽科伟针,并于26日转出监护室。8-27患者复查肝肾功能较前明显好转,晚上再次出现发热,其后间断寒颤、发热,体温达38.2-39.7℃,予丽科伟、甲强龙治疗,8-30体温正常,复查血常规WBC2.54×109/L,RBC3.69×1012/L,HGB105/L,PLT177×109/L;复查胸部CT较8-20日片双肺病灶明显减轻,双侧胸腔积液减少;复查骨髓穿刺:骨髓增生活跃,其中粒系52%,红系34.5%,粒:红=1.51;粒系增生活跃,各阶段可见,早中幼比例偏高,胞体大,余形态大致正常;红系增生活跃,以中晚幼红细胞增生为主,形态未见异常;淋巴细胞占8.5%,形态正常,异淋可见,形态正常。白细胞分类提示:杆状核4%,多核55%,淋巴细胞35%,嗜酸细胞3%,异形淋巴细胞12%;血气分析(吸氧2L/min):PH 7.467,PCO2 33.7mmol/L,PO2 80mmol/L,HCO3- 24.6mmol/L,SO2 96.5%。予丽科伟抗病毒、丙球及白蛋白加强支持治疗,强的松50mg/日 口服,患者发热频率明显减低,9-3后未再出现发热、畏寒症状,逐渐减少强的松剂量(出院时减为10mg/日 口服),11日停用丙球及白蛋白,至14日停用丽科伟抗病毒,患者体温一直正常无升高,未诉特殊不适,可自行上7楼无心累气促,9-20复查胸片示肺部感染已吸收好转,双侧胸腔积液消失,多次复查三大常规、肝肾功、电解质均正常,于2005-9-27日痊愈出院。

 

 

 
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